卒中后肩痛是腦卒中后最常見的并發(fā)癥之一，發(fā)病率高達(dá)30-80%[1-2]，卒中后肩痛不僅影響卒中患者的康復(fù)治療，增加住院康復(fù)時(shí)間及患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且有增加卒中患者的焦慮抑郁的風(fēng)險(xiǎn)。已有研究認(rèn)為卒中后肩痛病因復(fù)雜，可能與關(guān)節(jié)囊粘連、患側(cè)上肢錯(cuò)誤的拉拽、肩袖損傷、腱鞘炎、區(qū)域疼痛綜合征、中樞性痛經(jīng)過敏等因素有關(guān)[3]，尋找一種多種治療兼顧的方法，有助于提高治療效果，并減少患者治療時(shí)間及經(jīng)濟(jì)成本。泥灸兼有灸療、熱療、蠟療、中藥外敷等多種療效[4]，我們嘗試?yán)媚嗑闹委熥渲泻蠹缤?，取得了較好的療效，報(bào)道如下：

　　1.資料和方法

　　1.1一般資料

　　納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議頒布的《各類腦血管疾病的診斷要點(diǎn)》中缺血性及出血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5];②并經(jīng)過頭顱CT或MRI影像學(xué)診斷的初次發(fā)病患者;③患側(cè)肩關(guān)節(jié)在活動(dòng)時(shí)伴有輕度以上疼痛，視覺模擬評(píng)分(visual anlogue score，VAS)≥3分，伴或不伴靜息性疼痛。

　　排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重的心肺肝腎等內(nèi)臟疾病者;②有惡性腫瘤患者;③卒中后認(rèn)知障礙患者;④卒中后嚴(yán)重失語或構(gòu)音障礙患者;⑤卒中后偏側(cè)肢體感覺障礙患者;⑥卒中前患者已有因肩周炎、頸椎病等引起的肩痛患者;⑦有中藥、蠟皮膚過敏者;⑧治療過程中脫落的患者。

　　按照納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，我們選取2016年1月-2019年10月在南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院康復(fù)科住院卒中后肩痛患者，共60例患者納入研究，按照數(shù)字隨機(jī)法，將60例患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，治療過程中兩組均有2例脫落，實(shí)際完成治療者一共56例，兩組均為28例患者。治療組男14例，女14例，年齡為42～78歲，平均年齡為(61.47±6.28)歲，病程 0.5～5.6個(gè)月，平均病程(3.45±0.74)個(gè)月，左肩15例，右肩13例。對(duì)照組男13例，女15例;年齡為44～78歲，平均年齡為(62.46±6.43)歲，病程 0.6～5.9個(gè)月，平均病程(3.24±0.85)個(gè)月，左肩14例，右肩14例。兩組一般資料間比較差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性?；颊呒盎颊呒覍僦獣员敬窝芯坎⒑炇鹬橥鈺?。

　　1.2治療方法

　　兩組患者均接受常規(guī)康復(fù)治療[6]，常規(guī)康復(fù)治療主要包括：①良肢位擺放：患者仰臥時(shí)，肩胛骨后墊實(shí)，避免肩胛骨下沉后縮;側(cè)臥時(shí)，保持肩胛骨前伸，肩關(guān)節(jié)前屈90度;坐位時(shí)，放置或固定在桌上、胸前，坐輪椅時(shí)用枕頭墊于肘部。②主動(dòng)輔助運(yùn)動(dòng)：i.患者坐在高度適中的治療床邊，采用Bobath法握手并放置在Bobath球上，充分前伸軀干拉伸球體;ii.采用Bobath法握手，緩慢上抬上肢，肩前屈不超過90?;iii.輔助活動(dòng)肩胛骨：治療師用手患側(cè)上肢盡量保持在外展外旋狀，避免疼痛，并將另一只手放于肩胛骨內(nèi)緣下角處，向上、外、前活動(dòng)肩胛骨;iv放松運(yùn)動(dòng)：治療后充分放松患側(cè)肩關(guān)節(jié)周圍肌肉。以上康復(fù)治療均在無明顯痛情況下進(jìn)行，每天訓(xùn)練2次，1次30分鐘，1周訓(xùn)練6天，持續(xù)2周，共12天。治療組在此基礎(chǔ)上增加泥灸治療，采用鄭州愛博爾醫(yī)療設(shè)備有限公司生產(chǎn)的熱敷蠟?zāi)鄩K(主要成分包括當(dāng)歸、川芎、蘇木、血竭、莪術(shù)、延胡索、郁金、乳香、沒藥、五靈脂等)。主要操作方法：將盛有蠟?zāi)嗟目晌⒉t加熱的鋼化玻璃器皿放置在微波爐中加熱3分鐘，取出蠟?zāi)嗪笥脭嚢枭讛嚢杈鶆?，并用手指試溫，降溫至患者能接受的溫度后將蠟?zāi)嗑鶆蛲磕ㄔ诨颊咔鍧嵑蟮募珀P(guān)節(jié)周圍，厚約1cm，并用保鮮膜包裹45分鐘，45分鐘后取下蠟?zāi)喾呕劁摶Ａ髅笾?，將前面包裹用的保鮮膜繼續(xù)覆蓋2小時(shí)，1天1次，每周6天共2周。

　　1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)

　　兩組患者均在治療前后接受療效評(píng)價(jià)，所有療效評(píng)價(jià)均有同一位醫(yī)師完成，醫(yī)師不知患者入組情況。

　　1.3.1 視覺模擬評(píng)分(visual anlogue score，VAS)：采用VAS卡尺評(píng)分，卡尺上標(biāo)有0-10數(shù)字，0分代表無痛，分值越高代表疼痛越劇烈，卡尺上面部疼痛表情可做參考。

　　1.3.2 Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分量表上肢部分(upper extremity portion of the Fugl-Meyer Motor Assessment，F(xiàn)MA-UE)評(píng)價(jià)上肢運(yùn)動(dòng)功能，總分 66 分，分?jǐn)?shù)越高，表示上肢運(yùn)動(dòng)功能越好。

　　1.3.3 肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)度(Range of motion，ROM)，包括肩關(guān)節(jié)前屈、外展。

　　1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

　　采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示;連續(xù)性變量兩組之間分析采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)變量采用X2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

　　2.結(jié)果

　　2.1經(jīng)過12天的治療后，兩組患者VAS評(píng)分均較治療前有明顯的差異，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，治療組治療后VAS評(píng)分較對(duì)照組評(píng)分降低更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

　　表1兩組治療前后VAS評(píng)分比較

　　組別例數(shù)(n)治療前(分)治療后(分)tP

　　對(duì)照組285.68±1.363.68±1.255.290.00

　　治療組285.36±1.192.89±1.376.110.00

　　t0.982.38

　　P0.340.03

　　2.2經(jīng)過12天的治療后，兩組患者FMA-UE評(píng)分較治療前均有明顯提高，提高有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，治療組治療后FMA-UE評(píng)分較對(duì)照組評(píng)分提高更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表2。

　　表2兩組治療前后FMA-UE評(píng)分比較

　　組別例數(shù)(n)治療前(分)治療后(分)tP

　　對(duì)照組2819.79±4.9328.29±3.81-8.700.00

　　治療組2818.96±5.4739.25±6.69-16.730.00

　　t0.71-8.21

　　P0.4830.00

　　2.3經(jīng)過12天的治療后，兩組患者肩關(guān)節(jié)主動(dòng)前屈活動(dòng)度較治療前均有明顯改善，提高有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，治療組治療后肩關(guān)節(jié)的前屈活動(dòng)度較對(duì)照組改善更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

　　表3兩組治療前后肩關(guān)節(jié)前屈角度比較(度數(shù))

　　組別例數(shù)(n)治療前(度數(shù))治療后(度數(shù))tP

　　對(duì)照組2860.00±14.7980.54±8.97-7.550.00

　　治療組2861.39±12.5185.11±8.61-8.440.00

　　t0.25-2.46

　　P0.810.02

　　2.4經(jīng)過12天的治療后，兩組患者肩關(guān)節(jié)主動(dòng)外展活動(dòng)度較治療前均有明顯改善，提高有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，治療組治療后肩關(guān)節(jié)的外展活動(dòng)度較對(duì)照組改善更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

　　表4兩組治療前后肩關(guān)節(jié)主動(dòng)外展活動(dòng)度比較(度數(shù))

　　組別例數(shù)(n)治療前(度數(shù))治療后(度數(shù))tP

　　對(duì)照組2855.57±13.0769.18±8.03-7.360.00

　　治療組2857.54±10.4073.50±9.16-9.250.00

　　t-0.84-2.11

　　P0.410.04

　　3.討論

　　卒中后肩痛病因復(fù)雜，現(xiàn)有研究認(rèn)為卒中后肩痛與關(guān)節(jié)囊粘連、患側(cè)上肢不當(dāng)拉拽、肩袖損傷、腱鞘炎、區(qū)域疼痛綜合征、痛覺過敏等因素有關(guān)[3]。肩痛極大的影響了患者康復(fù)治療以及功能預(yù)后，嚴(yán)重時(shí)有引起患者焦慮抑郁，目前臨床常采用針灸、超聲波、超短波、蠟療、激光等傳統(tǒng)、現(xiàn)代康復(fù)治療手段，但每一種治療方法只能解決部分病因所致的疼痛，不能完全有效改善肩痛。泥灸具有多種物理及中醫(yī)藥療效，在臨床已用于腰腿痛、肩周炎等疾病的治療，并取得較好的療效[7-8]。

　　熱敷蠟?zāi)鄩K中藥成分主要是活血止痛、活血療傷、破血消癥藥為主，呈細(xì)微顆粒狀藥物，有助于離子滲透，提高療效，所以，蠟?zāi)嗤夥缶哂袦亟?jīng)散寒、活血逐瘀止痛之效;將蠟?zāi)嗉訜岷笸夥蠹珀P(guān)節(jié)處，還可產(chǎn)生局部熱療的作用，熱療治療卒中肩痛也已被證實(shí)具有擴(kuò)張毛細(xì)血管及增加淋巴循環(huán)，促進(jìn)局部的炎癥等病理產(chǎn)物吸收，以及神經(jīng)興奮性，降低痛閾[4];蠟?zāi)嘀饾u冷卻后體積逐漸收縮，會(huì)對(duì)皮膚及皮下組織產(chǎn)生柔和的機(jī)械壓迫作用，可預(yù)防組織內(nèi)炎癥物滲出，又可以促進(jìn)滲出物的吸收，進(jìn)而減輕損傷組織水腫，加速周圍神經(jīng)等組織的修復(fù)[9]。

　　本研究發(fā)現(xiàn)在指南推薦的康復(fù)治療的基礎(chǔ)上增加泥灸治療后，在VAS疼痛評(píng)分、上肢FMA-UE評(píng)分、以及肩關(guān)節(jié)前屈、外展主動(dòng)活動(dòng)度均對(duì)照組有明顯的改善(P<0.05)。對(duì)照組治療前后同樣有明顯差異，考慮與指南推薦的康復(fù)治療方法可以盡量避免錯(cuò)誤的拉伸及姿勢、改善關(guān)節(jié)囊粘連等作用減輕患者疼痛及提高關(guān)節(jié)活動(dòng)功能，而在改善肩袖損傷、腱鞘炎、局部疼痛綜合征以及神經(jīng)痛覺過敏方面改善可能不足，泥灸正好彌補(bǔ)上述不足，所以治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。

　　綜上所述，泥灸聯(lián)合常規(guī)康復(fù)治療可以明顯減輕卒中后肩痛，并明顯提高肩關(guān)節(jié)活動(dòng)能力，值得臨床推薦使用。

　　本研究存在樣本量少，試驗(yàn)時(shí)間短，未設(shè)立雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)，尚須進(jìn)一步展開大樣本、多中心臨床觀察得出更客觀的研究結(jié)果。

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